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Boletín Médico No.1 Enero/Marzo 2013

Diagnosticum-Boletin-Medico
 

Mensaje del Director General

Estimado (a) Dr. (a):
 

Nos complace estar nuevamente en comunicación con usted al iniciar este año 2013 y por este medio desearle salud y trabajo.

 

Es útil considerar algunas de las tendencias referidas por las autoridades médicas; transición epidemiológica, cobertura universal de servicios médicos, mayor trabajo en promoción primaria y secundaria de la salud, e-medicina, etc. Y en este conglomerado de factores reiterarle nuestro compromiso por ofrecerle los apoyos diagnósticos de mayor confiabilidad a través de profesionales médicos, equipos de última generación y un servicio personal con calidez.

 

Confiamos en que con esfuerzo, dedicación y trabajo en equipo, juntos podremos incidir en mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

 

Mensaje Editorial

El cáncer cérvico-uterino sigue siendo un problema de salud pública, sin embargo la posibilidad de un diagnóstico precoz es cada día más fácil de llevar a cabo. La citología sigue siendo una gran arma de tamizaje, su accesibilidad y facilidad para realizarse, la pondera como la prueba de primera elección. Otros avances en pruebas de diagnóstico, seguimiento y pronóstico están ahora también a nuestro alcance y nos permiten tener una idea más clara del futuro de la paciente.

 

Como podemos darnos cuenta, el laboratorio clínico es un apoyo fundamental para el cuidado de nuestras pacientes.

 

Necesariamente es el médico de primer contacto quien debe tomar las medidas necesarias para prevenir y/o diagnosticar tempranamente ésta y otras patologías, para evitar en la medida de lo posible desenlaces fatales, siendo que actualmente ya hay terapias curativas.

 

Esperamos que estos dos artículos les ayuden en la atención de este grupo de pacientes.

 

Asimismo les deseamos que tengan un muy buen año, lleno de éxitos personales y profesionales.

CRITERIOS TÉCNICO-MÉDICOS EN CITOLOGÍA Y SU INTERPRETACIÓN CLÍNICA

 
Dr. Rafael Silva Flores
Médico especialista en Anatomía Patológica
Jefe de Citología e Histopatología del Laboratorio de
Referencia Internacional CARPERMOR
 

Introducción

La citología es una especialidad médica diagnóstica que consiste en el análisis microscópico de células de cualquier órgano o tejido humano. La citopatología es una rama de la anatomía patológica (de la que forman parte la patología quirúrgica y la patología post-mortem), que a su vez se divide en dos clases: la citología exfoliativa y la biopsia por aspiración con aguja delgada. La citología exfoliativa consiste en obtener células que se desprenden de los tejidos, ya sea de forma fisiológica o patológica, natural o artificialmente; ejemplos, la citología cérvico-vaginal y los líquidos corporales (pleura, peritoneal, etc.). La biopsia por aspiración con aguja delgada (BAAD) es la obtención de células mediante la punción de un órgano o tejido con una aguja de pequeño calibre; el material obtenido se extiende en portaobjetos para ser fijados, teñidos y observados con el microscopio de luz. La BAAD se utiliza en órganos sólidos, como la tiroides, la glándula mamaria (a pesar de las limitaciones diagnósticas en este órgano), y los ganglios linfáticos. Cada una de estas técnicas tiene limitaciones y ventajas.

 

Uso Clínico de la Citología

La más utilizada de las técnicas citológicas es la citología cervical o cérvico-vaginal (CCV). El carcinoma del cérvix uterino era la forma de cáncer más frecuente de las mujeres en todo el mundo (incluyendo los países desarrollados) antes del advenimiento de la citología.
 

Aún hoy, es el cáncer más frecuente en la mujer en el tercer mundo. George Papanicolaou (figura 1) de origen griego, diseñó la tinción que hoy lleva su nombre, la técnica de Papanicolaou, que permite visualizar los detalles de la morfología celular individual en cualquier muestra citológica que esté adecuadamente fijada. La citología cervical ha permitido disminuir la mortalidad por carcinoma de células escamosas, que antes era la primera causa de muerte por cáncer en la mujer y que ha pasado al 14° lugar en países desarrollados. Esta reducción en la mortalidad a través de los programas de pesquisa es debido a un aumento en la detección de cáncer invasor en estadios tempranos cuando la supervivencia es del 92%; además, la citología permite la detección de lesiones precursoras de cáncer invasor.

 

En el año 2012, se estima que ocurrieron 12,170 casos de cáncer cervical invasor y 4,220 muertes en Estados Unidos. También en Estados Unidos, pero sólo en hispanos, hubo una incidencia de 11.2/100,000 mujeres (2,100 casos nuevos), con tasa de mortalidad de 3.1. La supervivencia de las mujeres hispanas es mayor que la de las mujeres blancas de Estados Unidos, pero muchas variables intervienen y debe estudiarse la causa de esto, con mucho cuidado.

George-Papanicolaou

Figura 1. George Papanicolaou

El cérvix uterino o cuello uterino, es la porción más inferior del útero. Su función es impedir el acceso de bacterias y otros microorganismos a la cavidad uterina, regular la entrada de espermatozoides y ser una barrera natural para el producto de la concepción, excepto durante el parto. Consta de dos porciones: la porción vaginal y la porción uterina. La porción vaginal está localizada en el extremo superior de la vagina y está revestida por un epitelio escamoso no queratinizado (figura 2). El canal endocervical es un conducto que comunica el canal  vaginal con la cavidad uterina; está revestida por un epitelio columnar mucoproductor (glandular), conocido como epitelio endocervical.

Figura 2. Epitelio escamoso normal (10x).

Figura 2. Epitelio escamoso normal (10x).

Fig. 3 Zona de transformación. A la izquierdase observa el epitelio glandular y a la derecha, elepitelio escamoso (10x).

Fig. 3 Zona de transformación.
Arriba se observa el epitelio glandular y abajo el epitelio escamoso (10x).

La transición entre el epitelio escamoso y el glandular cambia de localización según la edad y el estado hormonal de la mujer; en las niñas prepúberes y en las mujeres posmenopáusicas, la transición de los epitelios se encuentra dentro del canal endocervical; a partir de la primera menstruación, el sitio de transición se desplaza hacia afuera, quedando expuesto durante toda la vida reproductiva de la mujer. Esta situación expone un área de epitelio endocervical al pH y flora vaginales; el epitelio glandular “reprograma” la expresión de genes de diferenciación que cambian el fenotipo celular de glandular a escamoso. Este cambio de un epitelio maduro y diferenciado a otro, se conoce como metaplasia. El epitelio cervical con características metaplásicas se conoce como “zona de transformación” (figuras 3-4)3. La zona de transformación es el sitio de infección del virus del papiloma humano (VPH) y asiento del cáncer cérvico-uterino, por lo que es el sitio que debe ser muestreado.

Figura 4. La zona de transformación se desplaza hacia el exterior al iniciar la adolescencia.
Después de la menopausia, regresa al canal endocervical. Teens = adolescentes; postmenopausal
= posmenopausia. De Koss LG, Melamed MR, Koss’ Diagnostic Cytology And Its Histopathologic
Bases, 5° edición, Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

 

El proceso citológico

Cada citología cervical debe cumplir con ciertas características para poder ser catalogada como “satisfactoria” y permitir la detección de cáncer cervical o sus lesiones precursoras. El proceso citológico comienza en la etapa preanalítica con la toma de la muestra. La cual es obtenida mediante el raspado directo de la superficie exocervical y endocervical, con el uso de la espátula de Ayre y el cytobrush (figura 5).

Figura 5. Espátula de Ayre y Cytobrush.

Figura 5. Espátula de Ayre y Cytobrush.

 

Se sugiere que cada paciente a quien se toma una muestra citológica del cérvix cumpla por lo menos dos requisitos fundamentales: no tener sangrado menstrual ni haber tenido relaciones sexuales en las últimas 48 horas, porque la presencia de eritrocitos o espermatozoides puede impedir la evaluación adecuada de la muestra. Al enviar una muestra citológica al laboratorio de citología, ésta debe contener la información clínica relevante para el diagnóstico: la edad de la paciente, inicio de vida sexual activa, número de parejas sexuales, resultado de la última citología, tratamientos gineco-obstétricos previos e incluso, resultados de biología molecular para la detección de VPH.

 

La muestra citológica es sometida a una tinción con técnica de Papanicolaou (figura 6), la cual consiste en aplicar tres colorantes a la muestra con el fin de diferenciar las estructuras citológicas: hematoxilina de Harris, OG6 y EA50.

Figura 6. Células escamosas normales teñidas conPapanicolaou (40x).

Figura 6. Células escamosas normales teñidas con Papanicolaou (40x).

Etapa Analítica

Cada muestra de citología cérvico-vaginal debe ser evaluada con base en el Sistema Bethesda para el reporte de citología cervical del 20014. Este sistema considera los criterios que una citología cervical debe cumplir para ser considerada satisfactoria. Estos criterios constituyen el método de aseguramiento de calidad de la citología cervical y son:

 

  1.  Todas las muestras con células anormales, son satisfactorias por definición.
  2. Número de células: 8,000 – 20,000 células en citología convencional y por lo menos 5,000 células en citología en base líquida.
  3. Presencia de células de la zona de transformación: por lo menos 10 células endocervicales o de metaplasia escamosa bien preservadas.
  4. El componente inflamatorio, eritrocitos o espermatozoides oscurecen <50% del extendido.

Si la muestra cumple estos criterios, se elabora un reporte citológico con base en el Sistema Bethesda considerando los siguientes apartados:

  1. Calidad de la muestra.
  2. Categoría general.
  3. Interpretación/resultado.
  4. Notas adicionales/aclaratorias.

El Sistema Bethesda fue diseñado para unificar la manera en que las citologías cervicales son reportadas en todo el mundo. Facilita la interpretación de los hallazgos microscópicos y la toma de decisiones por parte del clínico.

Una citología cervical anormal debe ser reportada utilizando este sistema, el cual considera las siguientes categorías diagnósticas de lesiones precursoras y de cáncer cervical:

 

Lesiones escamosas Lesiones Glandulares
Células escamosas atípicas

  • De significado indeterminado
  • No puede descartarse lesión de alto grado
Cálulas glandulares atípicas

  • Endocervicales
  • Endometriales
  • Sin esoecificar
Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado Adenocarcinoma in situ
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado Adenocarcinoma invasor
Carcinoma de cálulas escamosas (epidermoide)

Conclusiones

La citología cervical cumple los requerimientos para ser un método de detección del cáncer cervical, porque es un método de bajo costo, de fácil operación y puede ser aplicado en grandes poblaciones.

Su objetivo es detectar lesiones precursoras del cáncer cervical y disminuir la mortalidad por cáncer. El uso del Sistema Bethesda para reportar la citología cervical ha permitido unificar los criterios de interpretación de las muestras citológicas y ha facilitado el seguimiento y tratamiento de las pacientes con lesiones precursoras de cáncer cervical.

 

Bibliografía

  1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012;62:10-29.
  2. Siegel R, Naishadham D, Jemal A, Cancer Statistics for Hispanics/Latinos, 2012. CA CancerJClin 2012;62:283-298.
  3. Koss LG, Melamed MR, Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases, 5th ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006.
  4. Solomon D, Nayar R editors, The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology, 2nd ed., Springer-Verlag, New York, 2001.

 

ADENOCARCINOMA Y LESIONES GLANDULARES DE CÉRVIX

 
Dra. Sara Judit García Acevez

Gineco Obstetra y Colposcopista

Jefe del servicio de Colposcopia del Laboratorio Médico del Chopo.
 

Introducción

Las lesiones glandulares y el adenocarcinoma del cérvix uterino son patologías de difícil diagnóstico en forma oportuna, debido a su complejidad. Por tal motivo, en esta revisión se tratarán aspectos epidemiológicos, clínicos, colposcópicos y los métodos de apoyo diagnóstico para que el médico de primer contacto pueda asumir la importancia que tiene su participación en la prevención, detección y tratamiento oportuno de las mismas.

 

Se ha descrito una relación directa entre la presencia de algunos virus del papiloma humano (VPH) de alto poder oncogénico y el cáncer cervicouterino. Castellsagué refiere: el cáncer del cuello del útero es, en realidad, una secuela a largo plazo de una infección persistente por ciertos genotipos de VPH; además afirma que este cáncer es el esultado de una enfermedad venérea no resuelta (1).

 

Epidemiología

El cáncer cervicouterino es un problema de salud pública en nuestro país (2) y a nivel mundial, sobre todo en los países en vías de desarrollo, donde ocurren el 80% de los casos, teniendo repercusiones de diversa índole a nivel personal, familiar, nacional y mundial.

En México, es la segunda causa de muerte por cáncer, situación que predomina en el sureste del país, falleciendo en promedio una mujer cada 2 hrs. a nivel nacional (3).

Entre las neoplasias invasoras del cérvix, el cáncer epidermoide o escamoso es el más frecuente (90 a 95%), seguido del adenocarcinoma, se estima que corresponde al 5 a 10% de las neoplasias invasoras y se relaciona principalmente con el VPH 18 (4).

 

Factores de Riesgo

Algunos autores consideran que los factores de riesgo del adenocarcinoma, además de la infección por virus de papiloma humano, son los mismos que para el cáncer escamoso: inicio de vida sexual antes de los 18 años, múltiples compañeros sexuales previos o actuales (tanto de la mujer como del hombre), antecedentes de infecciones de trasmisión sexual, tabaquismo, desnutrición, deficiencia de antioxidantes, así como el tener compromiso inmunológico, a excepción de la multiparidad; otros refieren que dada la semejanza con el cáncer endometrial, también se consideran factores de riesgo, enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial y la obesidad4. Finalmente, el uso de anticonceptivos orales, ha sido considerado como factor en el incremento de la incidencia del adenocarcinoma (5).

 

Lesiones glandulares (del epitelio cilíndrico) y lesiones precursoras

Se les ha denominado de diferente forma, aunque la de mayor aceptación es: neoplasia intraepitelial glandular cervical (NIGC), dividiéndose en NIGC de bajo grado (atipia y displasia) y NIGC de alto grado (adenocarcinoma in situ) [6,8].

Se desconoce aún la historia natural de éstas con exactitud, sobre todo de las denominadas de bajo grado, considerando a la de alto grado o adenocarcinoma in situ (AIS)(Fig.1), como el precursor del adenocarcinoma invasor, presentándose en mujeres 10 años menores que las que tienen un invasor (7).

Fig. 1. Adenocarcinoma in situ (AIS).

Fig. 1. Adenocarcinoma in situ (AIS).

La detección colposcópica de lesiones glandulares tiene cierto grado de dificultad, pueden pasar inadvertidas debido a que son menos frecuentes que las escamosas, a que no existen cuadros colposcópicos característicos o porque se encuentran en un área inaccesible a la toma de muestra para la citología y por otra parte, aunque haya una lesión glandular concomitante con una escamosa, ésta atrae la atención del colposcopista. Aún cuando la mayoría se localice en la zona de transformación (4), existen lesiones pequeñas hacia las glándulas (localizadas por abajo del epitelio columnar) no evidenciándose al colposcopio (5).

 

Diagnóstico

En el diagnóstico de la patología glandular, la citología cervical tiene una utilidad limitada, ya que existe un porcentaje elevado de negativos falsos.

 

Colposcópicamente debe sospecharse de enfermedad glandular, ante la presencia de papilas acetoblancas irregulares e hipertróficas con vasos atípicos parecidos a las raíces de un árbol o a jeroglíficos, así como orificios glandulares aumentados de tamaño, cuando se observan dentro de la zona de transformación áreas rojas y blancas entremezcladas sobre una superficie plana y finalmente, al observar zona acetoblanca única o múltiple, localizada en el epitelio glandular y con discreto relieve (6).

 

El legrado endocervical suele ser útil, sobre todo en los casos que el adenocarcinoma se localiza en el canal endocervical.

 

El estudio histopatológico es el examen por medio del cual se establece un diagnóstico más preciso. El espécimen, preferentemente un cilindro, debe ser obtenido por un método escicional, (5,8) a través de cono con bisturí frío o láser y no con electrocirugía, debido al daño que ésta puede causar, es decir, alteraciones en las glándulas y en los bordes, limitando con ello un diagnóstico adecuado, del que depende el manejo de la paciente.

 

El adenocarcinoma se presenta cada vez con mayor frecuencia, en mujeres más jóvenes, en promedio 35 años. Más del 50% de los adenocarcinomas, incluidos el cáncer in situ y el invasor (Figs. 2 y 3), están asociados con lesiones escamosas (enfermedad mixta) [4,6], siendo común que no se sospeche de la lesión glandular.

 

Morfológicamente esta neoplasia se manifiesta como una lesión exofítica (polipoide y papilar) o endofítica (5). La mayoría de las pacientes cursan asintomáticas y sólo en algunos casos puede haber sangrado.

Figs. 2 y 3. Imagen colposcópica de neoplasia invasora (adenocarcinoma).

Figs. 2 y 3. Imagen colposcópica de neoplasia invasora (adenocarcinoma).

Papel del médico de primer contacto

Es fundamental el papel que debe desempeñar el médico de primer contacto, quien, entre otras cosas, es importante se enfoque en la prevención y detección oportuna, insistir a las pacientes en la trascendencia que tienen los factores de riesgo para que traten de modificar aquellos que sea posible y por otra parte, evaluar la aplicación de la vacuna preventiva contra el virus del papiloma humano y el cáncer cervicouterino.

 

Conclusiones

Las lesiones glandulares del cérvix, se presentan cada vez en edades más tempranas y son un tanto cuanto difíciles de diagnosticar. La citología tiene sus limitaciones y colposcópicamente no existen cuadros característicos. Ante la sospecha diagnóstica debe realizarse un estudio histológico (biopsia, de preferencia un cilíndro y/o legrado endocervical).

 

El enfoque del presente artículo es hacia la prevención y detección oportuna, sin embargo es importante señalar que existe tratamiento conservador, mismo que debe ser llevado a cabo por expertos y puede ser utilizado en pacientes jóvenes que deseen embarazarse.

Cabe hacer mención que independientemente del tratamiento elegido, es imperativo un seguimiento puntual a través de revisiones médicas y realización de estudios que indique el clínico, como citología cervical, colposcopia y legrado endocervical.

 

Bibliografía

  1. Carreras R. Virus del Papiloma Humano y Cáncer de cuello de útero. Editorial Médica Panamericana. 2007.
  2. MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.
  3. Alonso P. Cáncer cervicouterino diagnóstico, prevención y control. Editorial Médica Panamericana. 2005. 
  4. Syrjanen K. XII reunión internacional de cáncer cervicouterino y lesiones precursoras y IV reunión internacional de genética molecular e inmunología del VPH y lesiones cervicales. 2001.
  5. Saraiya U. Citología y Colposcopía en la Práctica Ginecológica. Editorial JAYPEEHIGHLIGHTS. 2010. 
  6. Apgar B.S. Colposcopia principios y práctica. Editorial Mc Graw Hill.2002.
  7. Östör A. XII reunión internacional de cáncer cervicouterino y lesiones precursoras y IV reunión internacional de genética molecular e inmunología del VPH y lesiones cervicales. 2001.
  8. Tatti S.A. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior  en la era de la vacunación. Editorial Médica  Panamericana. 2008.

 

 

 

Química Sanguínea de 35 elementos

 
Dr. José Miguel Presno Bernal.
 
Dirección de Investigación y Proyectos Médicos Grupo Diagnóstico Proa.
 
¿Cómo distribuye su tiempo el profesional de la medicina en la consulta de primer nivel?
 

  1. Consulta
    1. Entrevista
    2. Exploración
    3. Integración de la historia clínica
    4. Prescripción de estudios de laboratorio e imagen
    5. Prescripción de medicamentos
  2. Visita subsecuente
    1. Entrevista
    2. Datos relevantes
    3. Interpretación de resultados
    4.  

¿Qué sucede cuando los resultados le sugieren la necesidad de abundar en otros estudios?

La respuesta a esta condición de tiempo muestra diferentes escenarios:
 
a) Demora en el tratamiento
b) Presentación de complicaciones
c) Nueva solicitud de estudios
d) Incremento en el costo de atención

 

En Laboratorio Médico del Chopo hemos detectado que existen asociaciones clínicas con una gama de estudios de laboratorio que pueden auxiliar al médico para obtener en un mismo estudio mayor información; este grupo de estudios nos ha llevado a configurar un perfil denominado Química Sanguínea de 35 elementos, que cuenta con más estudios y por ende más información que puede ser valiosa para su paciente y que permite optimizar el tiempo de atención, la resolución más pronta del proceso patológico y por ende menor costo en la atención.

 
Los estudios que hemos incorporado son:
 

Colesterol VLDL, que participa en los criterios para establecer riesgo coronario por su asociación con triglicéridos y colesterol.

 

Capacidad de fijación e índice de saturación de hierro, ambos estudios se relacionan con el metabolismo de hierro, elemento vital en la estructura de la hemoglobina y puede poner de manifiesto cuadros de sangrado no perceptibles y por consecuencia la aparición de anemia.

 

Calcio y Fósforo, oligo elementos que participan en el equilibrio electrolítico plasmático, en estructura de los dientes y huesos, asociados a funciones hormonales y al funcionamiento renal.

 

Inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM, que no son sino la denominación de las familias de anticuerpos que participan en los procesos de respuesta humoral y que obedecen a diferentes etapas de esta reacción, asociadas a procesos  inflamatorios agudos y crónicos y a enfermedades oncohematológicas, su ausencia o disminución comprometen la vida del paciente en forma muy importante.

 

Proteína C reactiva ultrasensible, es un elemento de reciente descripción que permite identificar procesos inflamatorios agudos y crónicos, pero su principal aplicación actual está en su relación con los factores de riesgo cardiovascular, no obstante tener gran importancia en el seguimiento de procesos inflamatorios crónico degenerativos.

Estamos comprometidos con los médicos para seguir siendo su mejor opción como auxiliar en el diagnóstico.

 

 

Le compartimos los Boletines Médicos del 2012, de clic aquí.

14.223 Comments

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