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Boletín Médico No.1 Enero/Marzo 2012

Mensaje del Director General

 Estimado (a) Dr. (a):

Aprovecho este espacio para agradecerle la confianza que ha tenido en nosotros para apoyarle en la elaboración del diagnóstico clínico de cada uno de sus pacientes durante el año que recién concluyó y desearle un año nuevo 2012 gozando de salud, trabajo y prosperidad.

Hoy la transición epidemiológica, nos ha requerido tener una mayor capacidad médica y tecnológica para hacer frente a los retos clínicos de una población compuesta por gente joven y mayor, con padecimientos agudos, crónico-degenerativos, infecciosos, neoplásicos y autoinmunes. Así en dicho contexto, nos esforzamos por ser “Su Laboratorio de Confianza”, hacer equipo con usted para lograr mantener y mejorar la calidad de vida de sus pacientes.

Tenemos como compromiso el continuar ofreciéndole pruebas de laboratorio y gabinete con alto valor diagnóstico.

 

Mensaje Editorial

Si bien es cierto que el ejercicio produce grandes beneficios corporales, también lo es, que cuando no está bien indicado con características especiales para cada uno de nosotros, no solo no nos beneficia si no que puede incluso hacernos daño.

Es por tanto muy importante, realizar ejercicio de forma adecuada. Cuando tratamos con pacientes, en especial cardiópatas, esto toma mayor relevancia. Por dichas razones, incluimos en este boletín un artículo sobre algunos aspectos relevantes y generales del ejercicio y qué cuidados deben tenerse con éstos.

Por otro lado, mostramos a ustedes cómo la Resonancia Magnética, una herramienta de apoyo diagnóstico con gran sensibilidad y especificidad, es de especial utilidad cuando se trata de tumoraciones cerebrales.

Deseamos que estos artículos sean de importancia para ustedes y su trabajo con los pacientes.


BASES CIENTÍFICAS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO EN LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN CARDÍACA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA

 Dr. Héctor Sánchez Sierra

Médico Cardiólogo con subespecialidad en Ecocardiografía y Rehabilitación Cardiaca / Certificado por el Consejo de la Especialidad / Jefe del Servicio de Cardio-Imagen del Laboratorio Médico del Chopo

 

Introducción

Una de las partes centrales de cualquier programa de rehabilitación cardiaca es la terapia con ejercicio físico.

Debido a sus características, el ejercicio se puede considerar como un medicamento extra para los pacientes y como todo medicamento, otorga al paciente el beneficio únicamente cuando se “ingiere”, se pierde este efecto cuando se descontinúa y si es administrado a dosis muy altas el paciente puede intoxicarse con él.

Por lo anterior, es de suma importancia conocer los diferentes aspectos tanto benéficos como perjudiciales del ejercicio antes de dosificar a los pacientes con él.

 

Fisiología del ejercicio físico

El ejercicio es el estímulo fisiológico más común en el organismo y el que más demanda al sistema cardiovascular. El ejercicio es una herramienta muy útil para analizar la respuesta cardiovascular, la función y la perfusión miocárdica deberán de hacerse siempre de forma cuidadosa (1-10).

Para la realización del ejercicio físico es necesario la producción y utilización de energía biológica (ATP), capaz de mantener los fenómenos de contracción-relajación musculares y además, continuar con el resto de las funciones de otros órganos como el sistema nervioso central, hígado, etc.

La adaptación del cuerpo al ejercicio permite elevar el metabolismo basal 20 veces o incluso más. Éste aumenta mediante la producción de energía a partir de varios sustratos y por medio de varias vías metabólicas.

Al inicio del ejercicio es posible la utilización de energía de manera inmediata con el uso de las moléculas de ATP que se encuentran isueltas en el citoplasma, lo cual abastecerá al cuerpo en ejercicio, sólo durante algunos segundos. La cantidad de ATP almacenada en las células es muy limitada, teniendo un contenido corporal total de 80 a 100gr. Cabe mencionar que las moléculas de ATP son muy pesadas; por ejemplo un maratonista que incremente su metabolismo aproximadamente 20 veces necesitará para correr 2 horas seguidas la cantidad de ¡80 Kg de ATP! Por ello, el cuerpo tiene que llevar a cabo una síntesis continua de ATP. Cuando el ejercicio se mantiene por más tiempo las células necesitan obtener energía (ATP) de otros sustratos; los macronutrientes (especialmente lípidos y carbohidratos).

Existen 2 formas de metabolizar a estos macronutrientes, en presencia o ausencia de oxígeno.

 

Metabolismo en ausencia de oxígeno

El término glucolisis “anaeróbica” es algo impreciso, ya que da la idea que este tipo de metabolismo tiene lugar exclusivamente cuando no hay un adecuado aporte de oxígeno, lo cual es incorrecto. Por ello, se ha sustituido este término por conceptos más precisos como glucolisis “oxígeno independiente”, “no oxidativa” o “rápida”.

Los carbohidratos son los únicos macronutrientes cuya energía puede ser utilizada para producir ATP en ausencia de oxígeno. Esta cualidad cobra importancia durante el ejercicio vigoroso que requiere una rápida liberación de energía por arriba del aporte dado por el metabolismo en presencia de oxígeno (aeróbico). Esta vía tiene como productos finales al piruvato-lactato.

En otra vía metabólica llamado Ciclo de Cori, el lactato es trasportado al hígado donde a partir de él se resintetiza glucosa.

 

Metabolismo en presencia de oxígeno

La vía más eficiente para la síntesis de ATP es la degradación de macronutrientes en presencia de oxigeno. De esas últimas la que es más eficiente es la vía de la glucolisis aeróbica, ciclo Krebs (al cual se pueden incorporar moléculas provenientes de carbohidratos, lípidos o proteínas), la beta oxidación de los ácidos grasos y su vía final que es la fosforilación oxidativa a nivel de las crestas mitocondriales. Para que esta vía funcione es necesaria la presencia de oxígeno.

Durante este tipo de metabolismo se sintetiza una cantidad neta de 36 moléculas de ATP por cada molécula de glucosa, teniendo como productos finales 12 moléculas de H2O y 6 moléculas de CO2. (Cuadro 1).

Los lípidos son el sustrato que más energía puede proveer durante su metabolismo.

En un típico adulto joven las reservas de lípidos pueden proveer al cuerpo de 90 000 a 110 000 Kcal (en contraste, la reserva de energía proveniente de los carbohidratos, solamente 2 000 Kcal). Por ejemplo, una molécula de triglicéridos con ácidos grasos de 18 carbonos puede sintetizar una cantidad de 460 moléculas de ATP. La vía de degradación es tanto el ciclo de Krebs como la beta oxidación de los ácidos grasos.

Otros sustratos utilizados son las proteínas, mediante los procesos de desaminación (hígado) y transaminación (músculo esquelético), sobre todo en estados de ejercicios muy intensos y sostenidos.

El tipo de sustrato y de vía metabólica utilizados para la síntesis de energía (ATP) dependerá de varios factores como el tipo de ejercicio, su intensidad, duración, grado de entrenamiento, acondicionamiento previo y la genética del individuo entre otros. Por ejemplo, el corazón utiliza como sustrato prácticamente sólo los ácidos grasos libres, y por ello tolera poco el déficit de oxigeno.

 

Tipos de ejercicio.

Hay varios tipos de ejercicios dependiendo del tipo de contracción predominante.

  1. Ejercicios estáticos (también conocidos como isométricos) en los cuales las contracciones musculares son súbitas, intensas, con gran fuerza y con muy poco acortamiento de la fibra muscular. Este tipo de contracciones puede ser sostenido por cortos periodos de tiempo. El sustrato preferido son las reservas de ATP y los carbohidratos (especialmente glucosa y glucógeno) y la vía metabólica es la glucólisis anaeróbica (no dependiente de oxígeno). Al realizar este tipo de ejercicio el músculo se va adaptando y especializando para este tipo de contracción-relajación, por ellos, las fibras contráctiles encontradas en este grupo son llamadas fibras musculares blancas y son más grandes. El ejemplo clásico de ejercicio estático es el levantamiento de pesas.
  1. Ejercicio predominantemente dinámico o isotónico. Durante este tipo de ejercicio, las contracciones son mucho menos intensas, con gran acortamiento de la fibra muscular y sin un gran aumento en su tono. Éstas pueden ser sostenidas por mayor periodo de tiempo y son más resistentes a la fatiga. La contracción isotónica necesita un aporte más constante aunque menos cuantioso de energía.

El sustrato de elección son los lípidos y la vía metabólica predominante en la mayor parte del tiempo es la oxidación de los mismos. El ejemplo de este tipo de ejercicio es la carrera de fondo, el remo o el ciclismo. Las fibras musculares que se encuentran en este tipo de atletas son las llamadas rojas, son más pequeñas y con un mayor número de mitocondrias y concentración de mioglobina. Al parecer lo que da a cada tipo de fibra su velocidad de contracción es la concentración de la enzima miosina-ATPasa.

Por otra parte, el gasto cardiaco basal se incrementa hasta 6 veces durante el ejercicio máximo. Hay varios factores que determinan esto como son la edad, el género, la talla, el tipo de ejercicio, el grado de acondicionamiento y la presencia o no de algún trastorno del sistema cardiovascular, pulmonar o hematológico.

Para la utilización de las vías metabólicas más eficientes para la obtención  de energía, se necesita la utilización de oxígeno. Al incrementar la intensidad del trabajo físico, la demanda de producción de energía también se incrementa y el cuerpo necesita una mayor cantidad de moléculas de oxígeno para la síntesis de ATP.

 

Consumo de oxígeno

Para que esto ocurra es necesario que interactúen de forma eficiente varios factores:

1. Deberá existir una buena concentración de oxígeno en la mezcla de gases inspirada, de bajar ésta, el aporte de oxígeno también lo hará.

2. El sistema de transporte de aire (narinas, faringe, laringe, tráquea, bronquios, bronquiolos y alveolos) deberá estar íntegro y libre de obstrucciones.

3. El sistema muscular de ventilación deberá estar en buen estado.

4. La membrana alveolo-capilar deberá permitir el libre paso de los gases (oxígeno y CO2).

5. El transporte de oxígeno deberá ser adecuado: a) La concentración de hemoglobina deberá estar dentro de límites normales.

b) El sistema circulatorio necesita estar íntegro (tanto el corazón como los vasos sanguíneos).

6. La difusión del oxígeno desde la sangre a los tejidos no deberá estar obstaculizada.

Cuando un individuo incrementa progresivamente su actividad física y ésta lo lleva a un estado donde no puede ventilar más rápido o su árbol respiratorio no puede dilatarse más o la membrana alveolo-capilar no puede difundir el oxígeno con mayor velocidad o su corazón no puede expulsar mayor volumen ni latir más rápido o su sangre no puede transportar mayor cantidad de oxígeno y no se puede llevar más sangre a los tejidos, entonces el organismo ha alcanzado el estado de máximo aporte.

Por otra parte, a nivel de los tejidos periféricos (concretamente el muscular), la utilización del oxígeno depende también de varios factores. Además de las condiciones adecuadas para el funcionamiento celular como el pH, estado de hidratación (deshidratación o edema), temperatura, etc., una característica determinante del consumo de oxígeno a nivel celular es la capacidad del sistema enzimático tanto citoplasmático como a nivel mitocondrial para sintetizar moléculas de ATP. Dentro de este sistema entran todas las enzimas involucradas en las diversas vías metabólicas. Cuando estos sistemas se saturan, las células no podrán utilizar más oxígeno aunque lo tengan. Al estado fisiológico en el cual existe un aporte máximo de oxígeno y además, el tejido es incapaz de utilizar más al oxígeno se le llama consumo máximo de oxígeno (VO2 max).

Dicho de otra manera el VO2 max expresa cuantitativamente la capacidad máxima de resíntesis de ATP en una persona a partir del metabolismo aeróbico. Por lo anterior el máximo consumo de oxígeno se representa de la siguiente manera:

VO max = gasto cardiaco (max) x diferencia arterio-venosa (max).

En la primera parte de la fórmula se encuentran contenidos algunos factores que determinan el gasto cardiaco (GC) como la frecuencia cardiaca, volumen-latido. Este último está determinado por los volúmenes tanto al final de la diástole como de la sístole y ellos a su vez por las presiones de llenado y la distensibilidad de las paredes miocárdicas (pre-carga), la contractilidad y la resistencia al vaciamiento ventricular (post-carga) (Fig. 1).

En la segunda parte de la fórmula se tienen los factores que determinan la diferencia ateriovenosa de oxígeno como consecuencia de la utilización del oxígeno a nivel periférico. Aquí se pueden ver los determinantes del aporte de oxígeno (concentración alveolar de oxígeno, presión parcial de oxígeno, la capacidad de difusión pulmonar de oxígeno) representado por el contenido arterial de oxígeno. Los determinantes de la extracción de oxigeno son la densidad capilar (número de capilares por cantidad de tejido) y el flujo regional (Fig.2)

 

Otra forma de expresar el concepto de VO max está determinado por el máximo volumen de aire (VE) moviéndose hacia adentro y hacia fuera de los pulmones por la fracción de esta ventilación que es extraída por los tejidos. En fórmula: VO = VE x (FiO -FeO ).

Donde VE es la ventilación por minuto y FiO -FeO son las fracciones inspiradas y espiradas de O . En este momento (VO max), el cuerpo, si bien no puede utilizar más oxígeno para producir energía todavía es capaz de incrementar más la carga de trabajo físico. Para ello, deberá echar mano de otras vías de producción de energía como la glucolisis anaeróbica. En este momento el sujeto tendrá una producción mixta de energía: una parte con la utilización de oxígeno y otra sin ella.

Al usar los carbohidratos como sustrato sin la utilización de oxígeno para la obtención de energía, el cuerpo comienza a tener una acumulación de productos intermedios del catabolismo de los azucares, siendo uno de ellos el lactato, con lo que comienza aumentar tanto a nivel local como a nivel sistémico (sérico). La cantidad de lactato es directamente proporcional a la intensidad del ejercicio realizado.

En este momento diremos que el cuerpo ha alcanzado el “umbral anaeróbico”, “punto de óptima eficiencia respiratoria”, “umbral respiratorio 1”, “comienzo del acúmulo de lactato del plasma”, “transición aeróbico-anaeróbica”, “nivel metabólico crítico” o “máximo estado estable”. Esto fue ya descritopor Hill en 1924 y retomado por Wasserman y McIlroy en 1964 agregando estos últimos la presencia de cambios asociados en el intercambio gaseoso.

La producción de CO está incrementada con respecto al estado de reposo o de ejercicio a cargas bajas debido principalmente al incremento de la producción de CO directamente del metabolismo y además del CO que se produce durante la amortiguación del ácido láctico.

La fatiga muscular tiene dos componentes principales. El primero es la concentración de los depósitos musculares y hepáticos de glucógeno. Al haber una depleción de estos durante el ejercicio el sujeto experimenta fatiga muscular, aunque exista un adecuado aporte de oxígeno. El segundo componente que determina la fatiga muscular es el aumento de la concentración de lactato. El incremento de la concentración de lactato a nivel miocárdico puede generar arritmias en pacientes con enfermedad coronaria.

Conocer los conceptos de aporte y consumo de oxígeno, así como el concepto de nivel aeróbico es de vital importancia para entender la fisiología del ejercicio y con ello realizar una adecuada prescripción del mismo, tanto en pacientes sanos como en enfermos.

Hay dos principios básicos para entender a la evaluación mediante el ejercicio:

a)    El consumo de oxígeno corporal total y el miocárdico son distintos en su determinantes y en la forma de medirlos o estimarlos (principio fisiológico). El consumo de oxígeno total corporal (VO2) es la cantidad de oxígeno que es extraído del aire inspirado para que el cuerpo realice un trabajo mientras que el consumo de oxígeno miocárdico (MVO2) es la cantidad de oxígeno que el miocardio consume al realizar su trabajo.

b)    Para la determinación de VO2 es necesario la realización de medición directa de las concentraciones de los diferentes gases que componen la mezcla que ventilamos, mientras que para determinar directamente el MVO se necesita de procedimientos invasivos mediante catéteres para medir directamente los contenidos de oxígeno (arterio-venoso) a nivel cardiaco.

 

Consumo miocárdico de oxígeno

El consumo miocárdico de oxígeno (MVO ) es una parte del consumo corporal de oxígeno que es utilizado por el músculo cardíaco.

Los determinantes directos del MVO son la tensión de la pared miocárdica, el estado de contractilidad y la frecuencia cardiaca. Una forma no invasiva que tiene una buena correlación con el MVO es el cálculo del doble producto (DP). Éste se obtiene de la multiplicación de la tensión arterial sistólica (TAS) por la frecuencia cardiaca (FC): DP= TAS (mmHg) x FC (lpm).

La TAS incluye sus determinantes como la tensión de la pared ventricular (lo que corresponde a su vez con la presión ventricular izquierda por el volumen intraventricular), la contractilidad y la frecuencia cardíaca.

El MVO se relaciona con el umbral isquémico del corazón con cardiopatía, lo cual puede tener una expresión tanto clínica (por ejemplo, angor) como por otros medios (alteraciones electrocardiografías como cambios de ST, de la onda T, o bien la presencia de arritmias). Por ello la determinación del DP puede ser eficiente maniobra para controlar el tratamiento con ejercicio de pacientes isquémicos. Cuando el DP no correlaciona con las manifestaciones isquémicas habrá que indagar en algunas otras circunstancias que eleven el MVO como el haber ingerido alimentos recientemente, cambios en la temperatura ambiental o espasmo coronario.

La relación de la perfusión miocárdica durante el ejercicio y la función miocárdica es estrecha. Los cambios electrocardiográficos y la presencia de angina están íntimamente relacionados con la presencia de isquemia en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Con ello, el comportamiento de la capacidad de realizar ejercicio (tolerancia al ejercicio), la presión sistólica sistémica y la frecuencia cardiaca puede ser determinado por la presencia de isquemia miocárdica, disfunción miocárdica o por la respuesta periférica.

La isquemia miocárdica inducida por el ejercicio puede causar angor, cambios electrocardiográficos, pero también puede provocar arritmias o disfunción miocárdica con la consecuente alteración de la respuesta presora (plana o hipotensora). Por ello, es muy importante evaluar la tolerancia al ejercicio, así como el comportamiento de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial sistólica sistémica durante el ejercicio.

La gravedad de la isquemia es inversamente proporcional a la frecuencia cardiaca, a la presión sistólica sistémica y a la carga de trabajo realizada.

Es importante remarcar que hasta ahora no se ha establecido una relación entre el MVO y la fracción de expulsión (tanto en reposo como en ejercicio), incluso en pacientes coronarios.

La capacidad de incrementar el gasto cardiaco es el primer determinante de capacidad de ejercicio. En algunos pacientes con enfermedad valvular el componente periférico adquiere mayor importancia en cuanto a la limitación de la capacidad funcional.

 

Trabajo físico

Debido a que el trabajo es expresado casi siempre por unidades de tiempo, un concepto que cobra importancia es la potencia, siendo la potencia la cantidad de trabajo realizado por unidad de tiempo. El equivalente metabólico corporal de la potencia es la energía biológica.

Por ello, es fácil pensar en el trabajo como cualquier cosa con peso que se mueve durante cierto tiempo.

El trabajo se mide en Joules y correlaciona directamente con la potencia (Watt), la fuerza (Newton) y con la energía calórica producida (calorías). El trabajo corporal total se relaciona comúnmente como el consumo de oxígeno utilizado para la producción de la energía necesaria para realizar un trabajo. Esta cantidad de oxígeno puede medirse por unidad de masa y por unidad de tiempo (ml O /Kg/min). Otra unidad para medir el trabajo corporal es la MET.

La MET (unidad metabólica) es la cantidad de oxígeno requerido para las funciones corporales en condiciones basales y corresponde aproximadamente a 3.5 ml O /Kg/min. Durante la realización de una actividad física el incremento en el metabolismo puede ser medido tanto en múltiplos del metabolismo basal o mediante el consumo de oxígeno.

Esto puede ser determinado directamente al calcular el consumo de oxígeno mediante el análisis de la mezcla de gases inspirados y espirados o puede ser determinado en forma indirecta (y por ello más imprecisa) mediante el cálculo de la carga de trabajo realizada por el equipo (la inclinación y la velocidad de la banda sin fin o la resistencia impuesta a un cicloergómetro) con la utilización de fórmulas convencionales.

 

La respuesta cardiopulmonar aguda al ejercicio

Cuando un sujeto realiza una sesión de ejercicio (ejercicio agudo) presenta una serie de cambios corporales tanto centrales (cardiacos) como periféricos (vasculares y musculares).

Los principales cambios durante el ejercicio es el aumento del gasto cardiaco, la disminución de las resistencias periféricas, el aumento del retorno venoso y el aumento de la contractilidad miocárdica (2-11).

Para comenzar los músculos activos reciben sangre suplementaria para llevar a cabo la función de contracción-relajación. Con los procesos de síntesis y utilización de energía biológica (ATP), hay una pérdida de esta energía en forma de calor y es disipada. Durante el ejercicio agudo el aporte circulatorio al cerebro y al corazón se mantiene. Se requiere una redistribución del gasto cardiaco en los diferentes sistemas circulatorios regionales, la cual se obtiene mediante numerosos cambios metabólicos locales.

 

La respuesta corporal al ejercicio crónico (entrenamiento)

Los cambios como respuesta a la práctica del ejercicio de forma crónica se pueden dividir en morfológicos, funcionales y mixtos.

 

Cambios morfológicos:

a) Aumento de la densidad capilar y aumento del diámetro arterial.

Esto se debe a cambios locales y con ello tenemos una disminución de la poscarga y un aumento de flujo regional.

b) Aumento de la circulación colateral. Con ello se obtiene una mejor perfusión en regiones con presencia de enfermedad arterial oclusiva tanto a nivel central como periférico.

c)    Aumento de los volúmenes cardiacos.

 

Cambios fisiológicos:

a)    Disminución del tono simpático y disminución de la concentración de catecolaminas libres.

b)    Aumento del tono parasimpático.

c)     Aumento de la expresión del óxido nítrico sintetasa. Hay varios estudios que muestran la mejoría de la función endotelial secundaria a cambios crónicos como respuesta al ejercicio.

d)    Aumento de la densidad de los receptores alfa y beta-adrenérgicos, con ello, obtenemos una regulación a la “alta” de estos receptores, efecto muy positivo sobre todo en pacientes con falla cardiaca crónica.

e)    Disminución de la frecuencia cardiaca a cargas submáximas de trabajo. Esto traduce que el cuerpo puede realizar la misma carga de trabajo con un menor número de latidos cardiacos. Dicho de otra manera se ha hecho más eficiente por un lado la utilización periférica del oxígeno y por otro el trabajo miocárdico.

 

Cambios mixtos (metabólicos):

a) Aumento del número, tamaño y densidad de las mitocondrias.

b) Aumento de la capacidad enzimática aeróbica.

c) Aumento de la mioglobina.

d) Aumento de la tasa de lavado de lactato e incremento en los depósitos de glucógeno. Estos cambios aumentan la tolerancia al ejercicio disminuyendo el umbral a la fatiga del individuo.

e) Incremento del VO max.

Con los cambios a nivel del metabolismo local mencionados en los incisos precedentes, el cambio en la extracción de oxígeno a nivel de los tejidos periféricos se ve optimizada y aunque el aporte de oxígeno no se incremente, el cuerpo es capaz de realizar cargas de trabajo mayores al aumentar el VO max a expensas de un aumento en la diferencia arterio-venosa de oxígeno.

Algunos cambios provocados por el ejercicio tienen una incidencia directa con el control de los factores de riesgo. Se pueden citar los siguientes:

a) Aumento del metabolismo de los lípidos.

b) Disminución de la concentración de triglicéridos.

c) Incremento de las concentraciones de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) (3-8).

d) Disminución de la concentración de lipoproteínas de baja densidad.

e) Aumento de la sensibilidad a la insulina.

Otros cambios observados durante el ejercicio son el aumento de la fuerza muscular, una mejoría en la coordinación muscular, en el equilibrio corporal y en la elasticidad del sistema musculoesquelético.

Cabe mencionar que los efectos cardiovasculares de la práctica crónica del ejercicio físico se comienzan a observar dentro de la 3ª y 4ª semana del inicio del programa de ejercicio realizado por lo menos 3 veces por semana y a una intensidad moderada del mismo.

Cuando el sujeto suspende toda actividad física puede ver disminuida 3% de su fuerza muscular por cada día y además también disminuye 25% su VO max a 15 días de haber suspendido toda actividad física. Por ello, es importante el apego al programa de ejercicio para no perder los beneficios que se otorga.

Se ha visto que las mujeres que permanecen más tiempo sentadas incrementan su riesgo cardiovascular. El caminar así como realizar ejercicio vigoroso proveen una adaptación cardiovascular (3-8).

 

Prescripción del ejercicio en el cardiópata

La prescripción del ejercicio físico deberá individualizarse según el caso.

Existe la prescripción para deportistas, para niños, mujeres embarazadas, pacientes neumópatas, etc.

En el paciente cardiópata deberá siempre ser individualizada. Primero se realizará la estratificación de riesgo por el médico, quien analizará las características clínicas y paraclínicas del paciente y tomándolas en cuenta establecerá la estrategia para llevar el programa de rehabilitación cardiaca.

En la prescripción del ejercicio es muy importante tomar en cuenta las condiciones del paciente dado que existen diversas modalidades según la patología (pacientes isquémicos, pacientes con arritmias ventriculares, pacientes con síncope neurocardiogénico, etc.) y éstas deberán escogerse correctamente con el fin de optimizar el trabajo físico de cada una. Un ejemplo es el uso de terapia isométrica de baja carga en pacientes ancianos.

Algunas características del ejercicio que deben tomarse en cuenta son:

El tipo de ejercicio. Puede ser dinámico, estático o mixto. Dentro de estos tres grupos existe una gran variedad de modalidades del ejercicio que el paciente podrá escoger a su gusto según la disponibilidad y la situación de seguridad en cada caso. Las formas más comúnmente prescritas son el ciclismo, la marcha, el trote y la natación.

En el caso de ciertas actividades es muy importante hacer ver al paciente la necesidad de utilizar el equipo necesario (por ejemplo, casco en el ciclismo, etc.) además de enseñarle la técnica correcta, con el fin de evitar tanto lesiones traumáticas como lesiones por desgaste debido a deficiencias en la realización del ejercicio.

La intensidad del ejercicio será establecida por el médico en un inicio con base en la estratificación del riesgo y se reevaluará periódicamente. Existen varios métodos para medir la intensidad del ejercicio; puede ser mediante la dosificación de la misma a partir directamente de la carga de trabajo impuesta con el aparato utilizado o pueden utilizarse métodos fisiológicos de retroalimentación como la frecuencia cardiaca, las diferentes escalas de la percepción del esfuerzo: Borg, disnea, cálculo de tiempo de ejercicio, bajo el control de la tensión arterial o mediante el doble producto, particularmente en pacientes isquémicos con un umbral isquémico a muy baja carga de trabajo.

Dentro del tratamiento con ejercicio existen varias escuelas que utilizan en el cardiópata esquemas de baja intensidad, moderada intensidad o incluso alta intensidad. Puede ser continua o por intervalos. En todos los casos la intensidad del ejercicio es una de los parámetros en los que se debe poner más cuidado y por ello deberá tener una estrecha supervisión.

La frecuencia del entrenamiento dependerá también de cada paciente, pero en general se recomienda que ejerciten una vez al día, pero dejando uno o dos días a la semana para descansar y así evitar el síndrome de sobreentrenamiento crónico.

La duración de las sesiones de ejercicio deberá comenzar al principio con apenas algunos minutos y posteriormente se irá prolongando el tiempo de forma progresiva hasta llegar a un rango entre 30 a 60 minutos por sesión.

La progresión del paciente dependerá directamente de la respuesta que tenga al entrenamiento y las expectativas que el paciente y el médico tengan respecto al ejercicio.

 

Conclusión

Aunque existe una difusión cada vez mayor de la realización de actividad física en la población y en términos generales ésta es buena para la salud, se recomienda que todo paciente cardiópata sea sometido a una evaluación de riesgo coronario antes de ingresar a un programa estructurado de ejercicio. Todo programa de ejercicio deberá ser individualizado para cada paciente cardiópata.

 

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RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) EN TUMORES PRIMARIOS DEL SNC

 

Dr. Carlos Muñoz Rivera

Neuro Radiólogo / Certificado por el Consejo de la Especialidad / Responsable del área de Neuro-Imagen del Laboratorio Médico del Chopo

Dra. Mónica A. Rincón Camargo

Médico Radiólogo / Certificada por el Consejo de la Especialidad / Adscrita al centro de interpretación del Laboratorio Médico del Chopo

 

Introducción

La Resonancia Magnética (RM), es uno de los avances tecnológicos más importantes para la medicina. Nos permite visualizar órganos desde diferentes puntos espaciales y prácticamente no conlleva riesgos.

En el campo de las neurociencias se ha demostrado gran aplicación debido a su alta sensibilidad y especificidad.

La Resonancia Magnética posee mayor sensibilidad que la Tomografía Computarizada (TC) para diagnosticar y determinar la extensión de las neoplasias intracraneales, tanto primarias como secundarias.

La capacidad de realizar cortes multiplanares de la RM es esencial para determinar la localización del tumor, su origen intra parenquimatoso o extra axial, así como su relación con el sistema ventricular. Es por ello, que las neoplasias intracraneales representan una de las pocas entidades en las que debe realizarse de rutina la adquisición de las imágenes en múltiples planos del espacio (axial, coronal y sagital).

La RM aporta información sobre caracterización tisular, recurso que puede emplear el neuro radiólogo para determinar el tipo tumoral.

En la evaluación de los astrocitomas, por ejemplo, uno de los rasgos histopatológicos de peor pronóstico, además del subtipo celular y del grado tumoral, es la presencia de necrosis.

La identificación de necrosis intratumoral, por tanto es fundamental buscarla y debe ser evaluada por el neuroradiólogo en la caracterización por RM de una neoplasia intracraneal.

 

Tipos de secuencias en neoplasias intracraneales

Las secuencias de RM convencional empleadas de rutina en la evaluación de un paciente con sospecha de neoplasia intracraneal son: T1 sagital, T2 axial, FLAIR axial y coronal y secuencias T1 con contraste en por lo menos dos planos del espacio. Si se considera la posibilidad de extensión o diseminación meníngea las secuencias FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery) con contraste son de gran utilidad.

La difusión es una secuencia ultra rápida que se basa en el movimiento microscópico de las moléculas de agua. Desarrolla un importante papel en el diagnóstico de la necrosis intratumoral y en la caracterización de los gliomas. Los tumores altamente celulares (meduloblastoma, linfoma, PNET) y los gliomas de alto grado muestran una limitación en el movimiento de las moléculas de agua, lo que se traduce en hiperintensidad de señal en difusión y descenso del ADC (Apparent Coefficient of Difusion. Por el contrario los gliomas de bajo grado no presentarán limitación al movimiento molecular del agua, por lo que el

ADC será elevado y no existirá restricción en difusión.

Otras técnicas de RM como las secuencias de perfusión, tractografía y espectroscopía han comenzado a introducirse en la evaluación de los pacientes con tumores cerebrales.

 

 

Tumores cerebrales

La mayoría de las neoplasias cerebrales se manifiestan en RM como lesiones con prolongación de los tiempos de relajación en T1 y T2, como sucede con el líquido cefalorraquídeo. De esta manera, aparecerán hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.

Los tumores altamente celulares se manifiestan en secuencias T2 como lesiones hipointensas; es el caso del neuroblastoma, pineoblastoma y meduloblastoma. También mostrarán reducción de los tiempos de relajación en T2, el linfoma, adenocarcinoma mucinoso (particularmente el de origen gastrointestinal o urinario, aunque podemos verlo también en el de origen pulmonar) y las metástasis de melanoma amelanótico.

Ciertos componentes tumorales pueden ser específicos y ocasionalmente patognomónicos en la caracterización de las neoplasias intracraneales con RM. Las neoplasias con contenido graso (p. ej. Teramota, dermoide, lipoma) se identifican con facilidad debido a la intensidad de señal similar a la de la grasa del tejido celular subcutáneo (hiperintensa en T1 y con señal intermedia en T2).

La melanina en el seno de un tumor también aparecerá hiperintensa en T1 y con señal intermedia en secuencias T2, pero a diferencia de los tumores con contenido graso, la hiperintensidad de señal en T1 no se suprime al aplicarse un pulso de saturación grasa.

 

Lesiones quísticas

La presencia de lesiones quísticas intratumorales ayuda en el diagnóstico diferencial de las neoplasias del sistema nervioso central. En las neoplasias extraaxiales los quistes son lesiones bien definidas, de morfología redondeada u ovoide y cuya intensidad de señal es similar a la del líquido cefalorraquídeo en todas las secuencias de pulso.

 

Hemorragia intratumoral

La RM caracteriza adecuadamente la hemorragia en el seno de un tumor debido a las características paramagnéticas de los productos de degradación de la hemoglobina. La tendencia al sangrado de ciertas neoplasias primarias intracraneales (glioblastoma, ependimoma y oligodendroglioma) o de metástasis cerebrales melanoma, carcinoma de pulmón, carcinoma de células renales y coriocarcinoma) puede ser la clave para un correcto diagnóstico tumoral.

 

El signo clave para determinar que la causa subyacente de una hemorragia sea una neoplasia es la identificación de tejido tumoral no hemorrágico que se identifica como zonas sólidas que generalmente captan contraste.

 

 

Edema vasogénico

El edema vasogénico se manifiesta como una hiperintensidad de señal en T2 y FLAIR de morfología digitiforme limitada a la sustancia tumoral no captante, siendo esta última más compacta y con afectación del córtex y de la sustancia blanca.

 

Hipervascularización

La hipervascularización asociada con neoplasias reduce el diagnóstico diferencial al hemangioblastoma, glioblastoma multiforme, oligodendroglioma anaplásico y más raramente a las metástasis hipervasculares como es el caso del carcinoma de células renales.

Estos vasos de gran tamaño aparecen en las secuencias spin eco como vacíos de señal de morfología lineal o serpenteante.

 

Captación de contraste

Cuando la barrera hematoencefálica (BHE), se encuentra intacta, los capilares son impermeables al paso del medio de contraste.

Las siguientes estructuras intracraneales carecen de BHE, por lo tanto captan de manera normal el contraste: plexos coroideos, glándula hipofisiaria, área postrema, tuber cinereum y la glándula pineal.

La etiología del realce tumoral en RM es multifactorial. Los tumores inducen la formación de capilares (neoangiogénesis), que en el caso de los gliomas de bajo grado muestran una BHE intacta, por lo que no suelen realzar tras la administración de contraste. Por otro lado, en los gliomas agresivos los capilares neoformados muestran endotelios fenestrados, sin BHE, por lo que captan con contraste.

 

Las lesiones metastásicas presentan capilares similares al tejido de origen tumoral, que carece de BHE, por lo que el realce tumoral es la norma. De forma similar a las lesiones metastásicas, las lesiones extra axiales también carecen de BHE, por lo que muestran realce tras la administración de contraste. El realce puede ser inmediato o tardío, evanescente o persistente, denso y homogéneo o mínimo e irregular.

El realce leptomeníngeo o subependimario se detecta empleando secuencias T1 y FLAIR con contraste intravenoso. La ausencia de realce con la administración de contraste no significa ausencia de tumor, de hecho, aproximadamente el 30% de los gliomas no captantes son malignos.

 

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